第269章 不讲标准答案 (第1/2页)

周四下午四点，急诊科示教室的空调嗡响着，十二把塑料椅子围成半圆摆在投影幕布前面。
　　
　　方住院医和陈磊坐在最前排，后面是四个规培生和两个实习生，还有一个从ICU轮转过来的进修医生。
　　
　　林婉清坐在靠门的位置，膝盖上摊着笔记本，帽咬在嘴里。
　　
　　贺知舟比约定时间晚了三分钟，手里端着保温杯进来的时候白大褂的下摆还带着外面走廊的风。
　　
　　他没走到讲台那个位置，而是拖了把椅子坐在半圆形的缺口处，跟所有人的距离差不多。
　　
　　“第一次搞这个，没什么经验，大家随便聊。”
　　
　　他拧开保温杯盖喝了一口，然后把杯子搁在脚边的地面上。
　　
　　“今天讨论一个病例，昨天夜班来的，到现在还没确诊。”
　　
　　方住院医和陈磊对视了一眼，昨天夜班是陈磊值的。
　　
　　陈磊下意识坐直了。
　　
　　“患者女性，四十七岁，主诉是反复发热两周加双下肢水肿三天。”
　　
　　贺知舟没有打开投影，也没有拿任何资料，就靠在椅背上平地讲。
　　
　　“入院体温三十八度五，双下肢凹陷性水肿，浅表淋巴结没有明显肿大，心肺查体没有特殊。”
　　
　　他停了一下，目光扫了一圈在座的人。
　　
　　“初步的血常规和生化结果显示白细胞偏低，血红蛋白正常，白蛋白二十八，肌酐略高，尿常规有蛋白两个加。”
　　
　　林婉清的笔已经开始在本子上飞速记录。
　　
　　贺知舟看向坐在后排的一个规培生，戴眼镜的男生，姓吴。
　　
　　“小吴，你听到这些信息第一反应是什么方向。”
　　
　　吴规培被点名，身体往前倾了一下。
　　
　　“发热加蛋白尿加低蛋白血症，首先考虑肾病综合征合并感染？”
　　
　　贺知舟没有点头也没有摇头。
　　
　　“为什么是肾病综合征。”
　　
　　“尿蛋白两个加，白蛋白低，双下肢水肿，这三个凑在一起比较符合。”
　　
　　“那白细胞低怎么解释。”
　　
　　吴规培愣了一下，推了推眼镜。
　　
　　“感染的时候白细胞应该升高……但如果是病毒感染的话白细胞可以正常或者偏低。”
　　
　　“所以你的逻辑是，肾病综合征导致免疫力下降，继发了病毒感染引起发热。”
　　
　　吴规培点头，但表情里带着不确定。
　　
　　贺知舟的目光移到方住院医身上。
　　
　　“方哥，你觉得呢。”
　　
　　方住院医把手里一直在转的笔停下来。
　　
　　“我觉得不太对，肾病综合征的蛋白尿通常是三个加以上甚至四个加，两个加的蛋白尿量不够诊断肾综，而且肾综的白细胞一般不会低。”
　　
　　贺知舟嗯了一声。
　　
　　“那你往什么方向想。”
　　
　　“发热，白细胞低，蛋白尿，加上低白蛋白血症……”
　　
　　方住院医把笔帽咬了一下又松开。
　　
　　“我会考虑系统性红斑狼疮，SLE可以解释所有这些表现。”
　　
　　示教室里有几个人轻点头。
　　
　　贺知舟从地上捡起保温杯又喝了一口。
　　
　　“方哥的方向比小吴更靠近了一步，但我问你一个问题。”
　　
　　他把杯子放回去。
　　
　　“如果你是夜班接诊的医生，你拿到这些初步结果之后，下一步最该做的检查是什么。”
　　
　　方住院医几乎没怎么想。
　　
　　“查ANA和抗dSDNA抗体，补体C3C4。”
　　
　　“为什么。”
　　
　　“确认或排除SLE。”
　　
　　贺知舟的手指在膝盖上轻轻叩了两下。
　　
　　“你这个回答在考试里能拿满分，但在急诊里会害死人。”
　　
　　方住院医的表情僵了一瞬。
　　
　　示教室里安静下来，连空调的嗡嗡声都变得明显了。
　　
　　“ANA和补体的结果最快也要第二天下午才能出来，在这二十四个小时里，你的患者只有一个诊断方向，就是SLE。”
　　
　　贺知舟的语速没变，语调没变，但每句话落下去的重量不一样了。
　　
　　“但如果她不是SLE呢。”
　　
　　他看着方住院医的眼睛。
　　
　　“如果她是血液系统的问题呢，比如淋巴瘤或者MDS，白细胞低，发热，蛋白尿可以是肾脏浸润的表现，低白蛋白可以是消耗。”
　　
　　方住院医的嘴唇动了一下。
　　
　　“所以我的问题是，在夜班的条件下，你拿不到免疫学检查结果的前提下，你最应该做的那个检查是什么。”
　　
　　坐在角落里一直没出声的ICU进修医生忽然开口了。
　　
　　“外周血涂片。”
　　
　　贺知舟把目光转过去。
　　
　　进修医生三十岁出头，方脸，看起来不太善言辞。
　　
　　“外周血涂片可以在一个小时内出结果，能看到有没有异常细胞或者原始细胞，如果白细胞低是因为骨髓的问题，涂片上会有线索。”
　　
　　

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